FORM A1, PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERLATAN IKM

Industri dan Perdagangan BUDI SETIAWAN, ST, M.Si(Dinas Perindustrian dan Perdagangan) 21 Juni 2016 12:13:14 WIB

FORM A1

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( KOP SURAT PERUSAHAAN )

SURAT PERMOHONAN

MENGIKUTI PROGRAM RESTRUKTURISASI MESIN DAN/ATAU PERALATAN IKM

Nomor : …………………………

Kepada Yth,

Direktur Jenderal Industri Kecil dan Menengah

Kementerian Perindustrian Lt.15

Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 52-53

Jakarta Selatan

Up. Direktur IKM dilingkungan Ditjen IKM*)

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan mengikuti Program Restrukturisasi Mesin dan/atau Peralatan IKM tahun 2016 untuk usaha kami sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ....................................................................

N P W P : .....................................................................

Pimpinan / Contact Person : .....................................................................

Jabatan : .....................................................................

Nomor HP : .....................................................................

Alamat Kantor : .....................................................................

Telp/Fax : .....................................................................

: .....................................................................

Alamat Pabrik : .....................................................................

Telp/Fax : .....................................................................

: .....................................................................

Jenis Industri : .....................................................................

Ijin Usaha Industri : .....................................................................

Nama Pemilik/Komisaris : ......................................................................

Harga Mesin/Peralatan : ...............................................(sesuai valuta)

Eq. Rp………………………………………….

Sumber Pembiayaan : Dana Sendiri dan/atau Kredit Bank dan/atau LKBB dan/atau Supplier Mesin*)

Nama Bank / LKBB / Supplier Mesin : .....................................................................

Alamat Bank / LKBB / Supplier Mesin : .....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut:

Daftar mesin/peralatan yang telah dibeli dan akan diikutkan dalam Program Restrukturisasi Mesin/Peralatan IKM(Form A2);
Bagi perusahaan yang berbadan usaha: Fotocopy salinan Akta Pendirian Perusahaan dan Akta-Akta Perubahan (lengkap) (Form B);
Fotocopy NPWP Perusahaan / Perorangan.
Fotocopy NPWP dan KTP Pengurus perusahaan (lengkap)
Fotocopy Ijin Usaha Industri yang masih berlaku (IUI/TDI) dan Domisili Pabrik
Proposal Kelayakan Usaha (PKU) yang terkait dengan pembelian mesin/peralatan sebagaimana butir 1 (satu) diatas (Form C);
Bukti sumber pembiayaan untuk pembelian mesin/peralatan yang telah dilakukan, dapat berupa:
1. Surat Keterangan Lembaga Pemberi Kredit/Pinjaman (Bank, LKBB, Koperasi/Vendor) yang menyatakan bahwa ybs telah menerima kredit/pinjaman (Form D1)
2. Surat Pernyataan Penggunaan Dana Sendiri (Form D2)
Fotocopy dokumen-dokumen pembelian mesin/peralatan antara lain Purchase Order dan/atau Order Confirmation dan/atau Sales Contract dan/atau Letter of Credit (L/C) dan/atau Invoice (sesuai dengan dokumen yang tersedia).
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang disampaikan dalam permohonan mengikuti program (Form E)

Demikianlah permohonan ini diajukan untuk dapat dipertimbangkan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

....................... ….., 2016

Materai Rp.6000/TTD/Stempel Perusahaan

…………………… …………………..

Pemimpin/Direktur Pemilik/Komisaris

*) Pilih salah satu :

Telah dikunjungi sebanyak 1,890 Kali